מילון מושגים

ועדה רפואית מתכנסת כדי לקבוע את אחוזי הנכות המגיעים לאדם עקב מצבו הרפואי. ועדות רפואיות נערכות מטעם גוף ספציפי כמו המוסד לביטוח לאומי, חברת ביטוח או קרן פנסיה. הוועדה מונה מספר חברים בהתאם למקובל בגוף הספציפי, וביניהם לפחות רופא אחד. במהלך ההתכנסות, מגיש הבקשה מציג בפני חברי הוועדה את מצבו הרפואי ואת התלונות בגינן פנה לבקשת הזכאות, לרבות השפעתן על התנהלותו היומיומית. הוועדה בוחנת את המקרה באופן מפורט תוך הסתמכות על המסמכים הרפואיים המצורפים לבקשה. לאורך כל התהליך נבחנת עמידתו של מגיש הבקשה בתנאי הזכאות לפיצוי, עד לקבלת החלטה סופית ומסירתה אליו.

סוגי ועדות רפואיות

ועדות רפואיות לסוגיהן נקבעות עפ"י נושא הטיפול, ונערכות באמצעות הגופים השונים:

נכות כללית: ועדות רפואיות, פגישה עם פקידת שיקום, ועדת אי כושר, ועדות דרג II– בטיפול הביטוח הלאומי.

שירותים מיוחדים: ועדות רפואיות, ועדות תפקודיות (בוחנות מצבים של ADL ו-IADL) – בטיפול הביטוח הלאומי.

נפגעי עבודה: חקירה, ועדות רפואיות – בטיפול הביטוח הלאומי.

מס הכנסה: ועדות רפואיות – בטיפול הביטוח הלאומי (מס הכנסה משתמש בשירותי הועדה הרפואית של ביטוח לאומי).

ילד נכה: ועדה רפואית ,ועדה תפקודית – בטיפול הביטוח הלאומי.

אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח: בדיקת רופא – מטעם חברת הביטוח.

פנסיית נכות: בדיקת רופא – מטעם קרן הפנסיה.

ועדה רפואית ביטוח לאומי

הביטוח הלאומי הוא המוסד האחראי על קבלת תביעות הפיצויים המוגשות ע"י אזרחים שנפגעו תפקודית כתוצאה ממחלה או תאונה ורוצים לקבל קצבת מחיה עפ"י חוק. כל אדם שחש כי מוגבלותו הפיזית או הנפשית פוגעת ביכולתו לעבוד ולתפקד, רשאי להגיש לביטוח הלאומי תביעה להכרה בנכות ולפיצויים בגינה. בכל פנייה כזו אל ביטוח לאומי ועדה רפואית מטעמו מתכנסת לדון במקרה לצורך קבלת החלטה על בקשת הפונה למימוש הזכאות, ומזמנת אותו לעמוד בפניה. בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי משתתפים רופאים מתחומים שונים.

בכל ועדה ביטוח לאומי מאפשר נוכחות של רופא רלוונטי אחד או יותר ושל פקיד תביעות, המתפקד כמזכיר הוועדה ומתעד את מהלכה בפרוטוקול. חברי הוועדה בודקים את תלונות מגיש הבקשה תוך הסתמכות על המסמכים הרפואיים שהגיש, בדיקתו הגופנית ושיחה עמו.

מהלך הועדה

טרם כניסת מגיש הבקשה לחדר, הרופא המומחה מעיין במסמכים הרפואיים שבתיקו. מזכיר הוועדה מזמין את המגיש להיכנס לחדר ולהציג תעודה מזהה עם תמונה. במעמד זה יוצגו רופא הוועדה ותחום מומחיותו וכן מזכיר הוועדה. במקרים בהם מסתבר כי מגיש הבקשה מכיר את הרופא היושב בוועדה באופן אישי או כרופא מטפל – רופא זה ייפסל מיידית ולא יוכל להשתתף בוועדה. במקרה כזה, על המגיש להודיע על כך לוועדה, והוא יזומן לוועדה אחרת.

במהלך הפגישה הרופא שואל את מגיש הבקשה מדוע הגיע לוועדה, ומבקש ממנו לפרוט את בעיותיו הרפואיות ולתארן בפניו. בסיום הפגישה המגיש נדרש לחתום על הפרוטוקול. בהתאם להצגת הדברים ע"י מגיש הבקשה, בדיקתו והחומר הרפואי שצורף – הרופא יקבע את אחוזי הנכות של המגיש, או לחילופין יקבע כי עליו לבצע בדיקות נוספות להשלמה.

לרוב, במקרים בהם אדם פונה לביטוח הלאומי בתלונה על סוגים שונים של ליקויים כגון: לב, אורתופדי, אורולוגי וכו' – הוא יזומן לעמוד בפני כמה ועדות רפואיות.

ועדה רפואית ביטוח לאומי מתי מקבלים תשובה?

קביעת הוועדה הרפואית אינה אמורה להתעכב, ותוצאותיה ניתנות לרוב שבועות אחדים לאחר קיומה. כאמור, ישנם מקרים בהם הוועדה תקבע כי יש צורך בבדיקות משלימות לצורך קביעת הנכות, ואז מגיש הבקשה יישלח לבצען.

ייתכנו מקרים מסוימים בהם תוצאות ועדה רפואית ביטוח לאומי לא תהיינה סופיות – במקרים אלה ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה ולעמוד בשנית מול ועדה לערערים.

ועדה רפואית מס הכנסה

המוסד לביטוח לאומי מקיים ועדות רפואיות בעניין פטור ממס הכנסה. סעיף 9(5) (א) (ב) לפקודת מס הכנסה קובע כי אדם עם נכות רפואית בשיעור מסוים יהא זכאי לפטור ממס בהתאם לתנאים שבפקודה.

הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי בהקשר למס הכנסה מתקיימת בדומה לוועדה רגילה. לאחר סיכום הממצאים וקביעת ההחלטה ע"י הרופא, התיק על מסמכיו מועבר למס הכנסה, ופקיד השומה שולח למגיש הבקשה את ההודעה על ההחלטה.

ועדת ילד נכה – ביטוח לאומי

בדיקת ילד נכה ע"י ועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי מתבצעת בהשתתפות הוריו. במקרים בהם הילד אינו יכול להגיע לוועדה עקב מצבו הרפואי, על ההורים לציין זאת בטופס התביעה. בהתאם למסמכים הרפואיים המצורפים לתביעה ובאישור רופא הביטוח הלאומי – תתאפשר בדיקת הילד בביתו. במקרים בהם אין צורך בבדיקת הילד ודי בהסתמכות על מסמכים רפואיים – הוועדה תוותר על השתתפותו ותסתפק בהשתתפות ההורים.

מהלך הוועדה – לפני כניסת מגישי הבקשה לחדר הוועדה, הרופא קורא את המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה. עם הכניסה לחדר, ההורה המלווה יתבקש להציג תעודה מזהה. לאחר היכרות ראשונית, הרופא יפנה להורים בשאלות על מצבו הרפואי של הילד וההשפעה על תפקודו. במידת הצורך, הרופא יבצע בדיקה גופנית ותפקודית של הילד, במסגרתה ייבדק תפקודו ביחס לבני גילו, כאשר לכל פעולה ניתן ניקוד, והזכאות נקבעת בהתאם לניקוד שנצבר.

ועדות רפואיות מטעם קרן פנסיה

במסגרת הגשת בקשה לקרן פנסיה, רופא תעסוקתי עובר על מסמכי המבוטח. רק במקרים יוצאים מן הכלל, המבוטח יזומן לפגישה. לעיתים, כשמוגש ערעור, מכנסים ועדה שבודקת את המבוטח. הרכב הוועדה תלוי בתקנון של כל קרן פנסיה.

חשוב לדעת כי המבוטח יהיה רשאי למנות לוועדה רופא נוסף, ששכרו ישולם ע"י החברה המנהלת, ובלבד שלא יעלה על השכר שמשלמת החברה המנהלת לרופא מטעמה. במקרה של חילוקי דעות בין שני הרופאים, ימונה על ידם רופא שלישי שייבחר בהסכמתם. לאחר צירופו של רופא שלישי, החלטות הוועדה יתקבלו ברוב דעות.

ועדות רפואיות מטעם חברת ביטוח

במקרה של זימון לוועדה רפואית מטעם חברת הביטוח, המבוטח יגיע לבדיקה בהתאם לתור שנקבע לו במרפאות ספקי חברת הביטוח כדוגמת 'מדיטון', מכון 'נועם', 'לוטם' וכדומה. הבדיקה מתבצעת ע"י רופא שהינו נציג חברת הביטוח. בכל המקרים תתבצע בדיקה ע"י רופא תעסוקתי, ולעיתים מיד לאחר מכן תתבצע בדיקה נוספת ע"י רופא נוסף לפי ההקשר (אורתופד, פסיכיאטר וכד'). במקרה שנערכו בדיקות ע"י שני רופאים – הרופא התעסוקתי ישלים את חוות דעתו רק לאחר קבלת חוות דעת הרופא הנוסף.

ההכנה לקראת הועדה הרפואית היא קריטית וחשובה, זו הסיבה שחשוב להיעזר בגוף בעל ניסיון ורופאים אשר מנוסים בכתיבת חוות דעת רפואית לוועדה הרפואית.

נשמח לעמוד לרשותך ולסייע לך בפנייתך לקבלת הזכויות הרפואיות העשויות להגיע לך עקב מצבך הרפואי. כל שצריך לעשות הוא להגיע לפגישה ראשונית, במהלכה נציג את הדרכים שבהן נוכל לסייע לך בתהליך. פגישה זו אינה כרוכה בעלות או בהתחייבות מצידך.