מילון מושגים

החמרת מצב בהקשר של מימוש זכויות רפואיות היא בעצם דיון מחדש בדרגת הנכות שנקבעה בעבר לחולה/נפגע עקב החמרה במצבו הרפואי. במקרה כזה, כאשר אדם מגיש בקשה לעיון מחודש בתיקו עקב החמרת מצב מתכנסת ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי על מנת לדון מחדש במצבו הרפואי של הנפגע. בסמכותה של הוועדה להגיע להחלטה ולקבוע אם אכן מדובר במקרה של החמרת מצב רפואי, ואם כפועל יוצא מכך יש מקום להגדיל את אחוזי הנכות של הנפגע. קביעת אחוזי הנכות ע"י הוועדה תיעשה, ככלל, בהסתמך על מסמכים רפואיים שהועברו ע"י הנפגע ואשר מעידים על ההחמרה במצבו.

מתי ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב בביטוח לאומי?

בקשה בעניין החמרת מצב רפואי מוגשת כאשר הנפגע כבר הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי כבעל נכות חלקית וחלה החמרה במצבו הרפואי.

לא מדובר בתביעה חדשה על פגיעה/מחלה נוספת, אלא בהתייחסות מחודשת לבעיות רפואיות ספציפיות וממוקדות שהוכרו  ושהחמירו או נוספו לנפגע בגין המצב הרפואי המקורי.

ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב רק אחרי 6 חודשים מיום הוועדה האחרונה (במקרים חריגים ניתן להגיש לפני תום זמן ההמתנה של 6 החודשים) וזאת ללא הגבלה במספר התביעות. כלומר, אדם רשאי לפנות בבקשה להחמרת מצב כאשר חל שינוי כלשהו במצבו, ללא קשר למספר השנים שחלפו מאז נקבעה נכותו, או למספר התביעות שהגיש בעבר וזאת בכפוף לחוק ביטוח לאומי בכל תחום זכאות.

החמרת מצב נכות כללית

תביעה להחמרת מצב בנכות כללית יכול להגיש כל אדם שהוכרו לו אחוזי נכות מסוימים בגין מצבו הרפואי, ועם הזמן התווספו לו בעיות רפואיות חדשות או שחלה החמרה בבעיה בגינה נקבעו לו אחוזי הנכות בזמנו. לדוגמה, חולה סוכרת שנקבעו לו 40 אחוז נכות רפואית בגין מחלתו, ובשלב מסוים חלה אצלו החמרה בראייה (רטינופתיה) כתוצאה ממחלת הסוכרת – רשאי להגיש טופס תביעה להחמרת מצב בביטוח לאומי.

כל בקשה שמטרתה לקבל נכות רפואית גבוהה יותר,צריכה להיות מגובה במסמכים רפואיים המוכיחים שחלה החמרה  בנכות הרפואית. בדרך כלל, כל עוד ישנה החמרה רק במצב התפקודי של הנפגע מבלי שהתווספו לו בעיות רפואיות חדשות – קשה יהיה להוכיח החמרת מצב. על מנת שאחוזי הנכות הרפואית יעלו, יש להראות שנוספה בעיה רפואית או שיש שינוי והחמרה בבעיה הקיימת. כאשר השינוי וההחמרה מיוחסים בעיקר לתפקוד ולאובדן כושר עבודה ללא התייחסות לשינוי משמעותי במישור הרפואי – התביעה עלולה להידחות. לכן מומלץ להגיש את הבקשה תוך קבלת ליווי מקצועי מבעלי ניסיון בתחום מימוש זכויות רפואיות כדוגמת צוות חברת לבנת פורן, שיסייע לכם לחדד את ההתייחסות למישור הרפואי ולגבותה במסמכים המתאימים ובחוות דעת רפואיות ממוקדות.

נפגעי עבודה: החמרת מצב בביטוח לאומי (תקנה 36)

נפגעי עבודה יכולים להגיש בקשה להחמרת מצב בגין תאונת עבודה או מחלת מקצוע באמצעות בקשה לבדיקה מחדש עפ"י תקנה 36. בקשה כזו ניתן להגיש רק במקרה של פגיעה שכבר הוכרה ושבגינה נקבעה לנפגע נכות צמיתה. לדוגמה, כאשר קיימת החמרה במצב הרפואי או שישנו איבר נוסף שניזוק עקב הפגיעה שכבר הוכרה. התביעה מוגשת למוסד לביטוח לאומי על מנת להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו, וכפועל יוצא מכך – גם את הפיצוי הכספי הניתן בגינם. בדומה לנכות כללית, גם כאן ניתן להגיש את הבקשה רק אם חלפו לפחות 6 חודשים ממועד קביעת הנכות האחרונה.

בהגשת בקשה להחמרת מצב אצל נפגעי עבודה עשות להיות היבט כלכלי משמעותי, שכן עם קביעת אחוזי נכות גבוהים יותר, יתכן מצב בו נפגע שקיבל מענק חד פעמי בגין פגיעת העבודה, יוכל לקבל גמלה חודשית בעקבות ההחמרה והעלייה באחוזי הנכות.

להלן מספר פרטים שחשוב לדעת לפני שתגישו בקשה לבדיקה מחדש לפי תקנה 36:

- טרם הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, כדאי להצטייד במסמכים רפואיים מאושרים וחתומים ע"י רופא מוסמך לעניין (לרוב מדובר ברופא תעסוקתי מטעם קופ"ח).

- הבקשה תתבצע באמצעות הגשת תביעה בטופס ב.ל. 228 – תביעה לדיון מחדש.

- אין לפתוח תיק לדיון מחדש בפגיעה שנקבע כי אין קשר סיבתי בינה לבין התאונה שהוכרה.

- באפשרותכם להגיש את התביעה בגין החמרת מצב ללא קשר לאחוזי הנכות שנקבעו בעבר בגין הפגיעה, וללא קשר לתגמול שנקבע בזמנו – מענק חד פעמי, גמלה חודשית או שלא שולם דבר.

- דרגת הנכות תיקבע מיום הגשת הבקשה עפ"י תקנה 36.

- במקרה שאושפזתם בגין החמרת המצב הרפואי וכתוצאה מכך נמנע מכם להגיש את הבקשה – גובה הנכות ייקבע בדיעבד למועד הקודם לזמן ההגשה, ובלבד שהבקשה הוגשה בתוך 90 ימים מיום האשפוז.

הגשת בקשה להחמרת מצב ע"י שכירים ועצמאים

שכירים ועצמאים יגישו בקשה להחמרת מצב באמצעות טופס ב.ל 228 – תביעה לדיון מחדש. התביעה תוגש לרופא בקופ"ח בה מטופל הפונה, ותישלח למוסד לביטוח לאומי רק לאחר קבלת האישור מרופא מוסמך. לתביעה המוגשת לרופא קופ"ח מומלץ לצרף חוות דעת רפואית המעידה על החמרה במצב, וכן מסמכים רפואיים רלוונטיים הקושרים את השינוי במצב הרפואי לפגיעה המקורית.

חשיבות הסיוע המקצועי למימוש זכויות

החמרת מצב הינה סוגיה מורכבת ועדינה, שדורשת הבנה מקצועית מעמיקה. חשוב לדעת, כי המוסד לביטוח לאומי רשאי להשתמש בנתונים החדשים שקיבל כדי לקבוע שיש הטבה במצב ולא החמרה, מה שעלול להפחית את אחוזי הנכות ואת הגמלה המשולמת בגינם, אם יש כזו. הסתייעות בחברה בעלת ניסיון בסיוע בתחום מימוש זכויות רפואיות, עשויה למנוע צעדים שעלולים להרע עמכם, ולהגדיל משמעותית את הסיכויים לקבלת התביעה להחמרת מצב ע"י ביטוח לאומי ולקביעת אחוזי נכות גבוהים יותר, על כל המשתמע מכך.