הגשת תביעה אי כושר עבודה

הגשת התביעה לחברת הביטוח נעשית באמצעות מילוי טופס תביעה (בדר"כ ניתן למצוא טפסים אלו באתרים של חברות הביטוח) אשר לו יש לצרף את המסמכים הבאים:

1. מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח: יש להגיש לחברת הביטוח כל מסמך המוכיח את מצבו הרפואי של התובע – תעודות מחלה מהרופא המטפל, תעודות המעידות על המצב הרפואי מרופא מומחה, סיכומים רפואיים מקופת החולים ו/או חוות דעת של רופא. לאחר קבלת החומר הרפואי רשאית חברת הביטוח לדרוש לקבל את התיק הרפואי המלא מקופת החולים ולהפנות את כל החומר לרופא מטעמה.

2. אישורי שכר: מבוטח אשר עבד כשכיר יצרף 12 תלושי שכר אחרונים או לחילופין, טופס 106, כאשר אלו מתייחסים לתקופה של לפני אובדן כושר עבודה. מבוטח עצמאי יידרש להגיש אישור של רואה חשבון על הכנסתו השנתית החייבת במס טרם תקופת אובדן כושר עבודה.

3. אישורים נוספים: במקרה ומדובר בתאונת עבודה על המבוטח לצרף אישורים מהמוסד לביטוח לאומי.

אם חברת הביטוח תאשר את התביעה שהוגשה תשולם למבוטח קצבה חודשית. גובה הקצבה הוא בהתאם לתנאי הפוליסה, אך בדר"כ יהיה מ75% מן המשכורת הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים האחרונים שטרם הפגיעה, אשר הובילה לאובדן כושר עבודה.

ככלל, תשולם למבוטח הקצבה החודשית עד לקרות אחד מאלו: החלמתו של המבוטח מן הפגיעה, חזרתו לעבודה, תום תקופת הביטוח, הגעה לגיל פרישה או מות המבוטח, כמובן שהדבר תלוי בתנאי הפוליסה האישית של כל מבוטח.

הגשת תביעה לביטוח לאומי

הזכאות הראשונה והבסיסית הקיימת לתושבי המדינה היא קצבת נכות כללית בביטוח לאומי. החוק מגדיר "נכה" כמבוטח תושב ישראל מגיל 18 ועד גיל הפרישה, שכתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה: אין לו כושר להשתכר ואינו משתכר סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע במשק או שכושרו להשתכר והשתכרותו בפועל צומצמו עקב הליקוי, בהדרגה או בבת-אחת, ב-50% או יותר. ישנם מקרים ספציפיים בהם ל"נכה" יחשב גם "עובד קטין" או "עקרת בית".

מי שעקב נכותו איבד את כושר השתכרותו יכול לפנות לביטוח לאומי על מנת לבחון זכאותו לקצבת נכות כללית ו/או לקצבת נפגעי עבודה.

חשוב לדעת כי קביעתה של הועדה הרפואית מטעם ביטוח לאומי בדבר אחוז אובדן כושר עבודה ו/או אחוזי נכות, איננה מחייבת את חברת הביטוח או קרן הפנסיה שהוא גוף פרטי ועצמאי. על כן, יכול להיווצר פער בין אחוזי אי הכושר ואחוזי הנכות בין שני הגורמים.

הטבות נוספות לזכאים לקצבה

קבלת קצבאות מן המוסד לביטוח לאומי, יוצרת פעמים רבות זכאות למגוון של הטבות נוספות כגון: הנחה בתשלומים לקופת החולים, הטבות במס הכנסה, הנחה בתחבורה ציבורית ובתשלומי החשמל והארנונה וכדומה. לכן, לאחר אישור הקצבה מהמוסד לביטוח לאומי, כדאי לברר גם בדבר הטבות אחרות שניתן לקבל.