קצבת אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה מספק רשת בטחון כלכלית למבוטח במקרים בהם הוא מאבד מיכולתו לעבוד עקב מצב רפואי (מחלה או פציעה). כיום על פי חוק מחויב כל מעסיק להפריש לעובדיו תגמולים לקרן פנסיה או הביטוח בהם קיים מרכיב אובדן כושר עבודה.

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם כתוצאה מתאונה או מחלה מאבד באופן מלא או חלקי את יכולתו לעבוד ולהתפרנס באופן סביר או ברמה זהה לימים טרם האירוע שפקד אותו. אובדן כושר עבודה יכול להתרחש באופן זמני או קבוע כאשר רמת הפגיעה יכולה להיות שונה בחומרתה: לעיתים הנפגע אינו יכול להמשיך לעבוד במקצוע בו עסק טרם התאונה או המחלה, אך יש ביכולתו לעבוד בעבודה אחרת. במקרים אחרים, אובדן כושר העבודה הוא מוחלט והנפגע אינו יכול לעבוד כלל בכל עבודה שהיא.

בישראל, ישנם שני כיסויים עיקריים למצב של אובדן כושר עבודה בהם מכוסים כמעט כל תושבי המדינה שעברו את גיל 18 וטרם הגיעו לגיל פרישה:

• המוסד לביטוח לאומי.

• חברות ביטוח פרטיות (אם במסגרת ביטוח מנהלים ואם במסגרת קרנות הפנסיה).

בתחילתה של שנת 2008 נכנס לתוקפו חוק פנסיה חובה וחולל מהפיכה במשק הישראלי, לראשונה קיבלו כמיליון עובדים בישראל את הזכות ליהנות מהפרשות לפנסיה/ביטוחי מנהלים כחובה המוטלת על המעסיק ולא כהטבה הנתונה להחלטת המעסיק וכך כל מעסיק מחויב להפריש עבור עובדיו כסף לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח וכן כל העובדים בישראל מפרישים ממשכורתם לצורך הבטחת זכויותיהם על פי חוק פנסיה חובה.

 

מהו אי כושר עבודה מלא לעומת אובדן כושר עבודה חלקי?

אובדן כושר עבודה מלא, הוא מצב שבו אדם איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט. בביטוח לאומי מצב זה מכונה דרגת אי כושר מלאה והאחוז הניתן הוא 100%. בחברות הביטוח ובקרנות הפנסיה והאחוז המקובל לעניין זה הוא 75% אובדן כושר(במקרים מסוימים גם 70%)המשמעות היא שמי שיכול לעבוד פחות מ-25% ממה שעבד טרם הפגיעה – יהיה זכאי לקבלת פיצוי.

לעומת זאת, כאשר מדובר באובדן כושר עבודה חלקי המשמעות היא כי האדם יכול להמשיך לעבוד אך לא כפי שעבד טרם הפגיעה.

מצבים של אובדן כושר חלקי יכולים לקרות למשל, כאשר אדם אינו יכול לעבוד במקצוע שרכש ועליו לעבוד עתה בתחום אחר, בו רמת השכר תהיה נמוכה באופן משמעותי או מצב שבו הנפגע יכול לעבוד במקצוע שלו אך בהיקף משרה נמוך, מה שמוביל לאותה תוצאה – של ירידה ניכר ברמת ההכנסות. בביטוח לאומי ישנם שיעורים שונים לאובדן כושר עבודה: 60%, 65% או 74%.

ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה

כל אדם עובד בישראל המפריש כספים לקרן פנסיה מבוטח במסגרת זו למצב של אובדן כושר עבודה. הקרנות נבדלות זו מזו וכדי לדעת את הזכויות המדויקות יש לקרוא בקפידה את תקנון הקרן אליה מועברים הכספים מידי חודש.

הכיסוי בקרן פנסיה סטנדרטית היום כולל מקרים של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 25% ומעלה. השכר המבוטח לשכירים לפיו מחושבת קצבת הנכות הוא השכר הממוצע ב-3 או 12 החודשים האחרונים  – לפי הגבוה מבניהם. ההכנסה המבוטחת לעצמאים נקבעת על ידי חילוק סכום ההפקדה החודשי הממוצע ב-16%.

הפיצוי המקסימלי בביטוחי אובדן כושר עבודה לא יעבור את ה-75% מההכנסה, גם בביטוחים בקרנות הפנסיה וגם בביטוחים בחברות הביטוח.

ההחלטה על הזכאות לקבלת פנסיית נכות מתקבלת במסגרת וועדה רפואית של קרן הפנסיה והיא הגורם היחיד שיכול לקבוע אובדן כושר עבודה לעמיתי קרן הפנסיה. גם במקרה בו הוכר החולה ע"י הביטוח הלאומי כמי שאיבד את כושר השתכרותו – הוא חייב לעבור ועדה רפואית של קרן הפנסיה והיא רשאית לקבל החלטה שאינה מסתמכת על החלטת הביטוח הלאומי.

החולה רשאי להביא עימו לוועדה הרפואית כל מסמך רפואי וכל חוות דעת רפואית, וכמו כן הוא רשאי להביא רופא מומחה מטעמו, וקרן הפנסיה מחויבת לשלם לרופא על השתתפותו בוועדה בהתאם לתעריף שהיא משלמת לרופאים מטעמה.

ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית לוועדה רפואית עליונה של קרן הפנסיה. החלטת הועדה הרפואית העליונה שתתקבל לאחר הערעור היא סופית ומחייבת ולא ניתן לערער עליה בשאלות רפואיות. על החלטות בנושאים שאינם רפואיים ניתן לערער לבית הדין לעבודה.

גובה הקצבה החודשית משתנה מקרן פנסיה אחת לאחרת, והיא נקבעת בהתאם לתקנון הקרן ולמסלול הביטוחי שנבחר בעת ההצטרפות או עודכן לאחר מכן. במרבית קרנות הפנסיה החדשות הכיסוי הביטוחי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר או ההכנסה העמיתים בקרן. בקרנות הפנסיה הוותיקות לעומת זאת, מחושבת הקצבה החודשית כמכפלה של שלושה גורמים: שיעור הנכות של המבוטחX  השכר הקובעX  שיעור קצבת הזקנה שהמבוטח יכול היה לצבור עד גיל פרישה.

קצבה בגין אובדן כושר עבודה חלקי מחושבת לפי מכפלת שיעור אבדן כושר העבודה בקצבת הנכות המלאה (75% מהשכר המבוטח). לדוגמא – אם הוחלט כי איבדת את כושר העבודה באופן חלקי של 50%, תקבל קיצבה של 37.5%, לפי המכפלה של 50%X75%.

קרנות הפנסיה משלמות את קצבת הנכות החל מהיום ה-91 בו אבד כושר העבודה, אלא אם יש הרחבה הנקראת "פרנצ'יזה", המאפשרת קבלת תשלום גם עבור החודשים הראשונים. הקצבה משולמת עד לתום תקופת הנכות הזמנית, או אם נקבעה לצמיתות – עד לגיל הפרישה, אז מתחילים תשלומי הפנסיה הרגילה.

ביטוח אבדן כושר עבודה בחברת ביטוח

ביטוח זה מבטיח לעמית כי במקרה של אובדן כושר עבודה הוא יקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד בתחום עיסוקו או בכל משלח יד סביר אחר התואם את ההשכלה, הניסיון וההכשרה שלו.

ישנם 3 סוגים עיקריים של סוגי ביטוחים למצב של אובדן כושר עבודה:

ביטוח פרטי: מיועד לאנשים פרטיים ולעובדים עצמאיים, כולל כיסוי למקרה מוות (ריסק) וחיסכון לפרישה, לביטוח זה ניתן להוסיף כיסוי אובדן כושר עבודה וכיסויים נוספים לפי בחירה.

ביטוח מנהלים: ביטוח המיועד לעובדים שכירים ומנהלים, כולל ביטוח קצבת זקנה וכיסוי אובדן כושר עבודה. עלויות הביטוח משולמות בחלקן ע"י העובד ובחלקן ע"י המעביד.

ביטוח קולקטיבי: ביטוח לקבוצה גדולה של אנשים (100 לפחות), לרוב מדובר בביטוח ללא גורם חיסכון לגיל פרישה. הביטוח הקולקטיבי יכול להיות רלוונטי לעניין אובדן כושר עבודה ולביטוחים רפואיים נוספים (כגון: ביטוח רפואי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי ועוד…).

על פי החוק כיום לכל אדם עובד בישראל שבחר בחברת ביטוח לצורך הבטחת התנאים הסוציאליים שלו יש גם ביטוח למצב של אובדן כושר עבודה. הביטוח יכול להיות באותה חברת הביטוח או בחברה אחרת. הזכויות של המבוטחים באובדן כושר עבודה נבדלות זו מזו וכדי לדעת את הזכויות המדויקות יש לבחון את פוליסת הביטוח האישית.

הכיסוי בחברת הביטוח הוא בדרך כלל למצב של אובדן כושר עבודה מלא (75% אובדן כושר) אך יש לא מעט פוליסות שמבטיחות גם כיסוי למקרה של אובדן כושר חלקי. הקצבה תועבר לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים (אלא אם בפוליסה נכתב מפורשות אחרת).

ישנם סוגים שונים של פוליסות אובדן כושר עבודה, כאשר בין הפוליסות יכול להיות הבדל משמעותי מאוד בהיקף הכיסוי שהן מעניקות למבוטח. למשל, ישנן פוליסות המתייחסות לאובדן כושר עבודה מלא בלבד, בעוד שפוליסות אחרות מעניקות כיסוי גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי.

ישנן פוליסות אשר קבלת הקצבה מותנית באובדן כושר עבודה לעסוק בכל עיסוק, לעומת פוליסות ביטוח אשר אובדן כושר העבודה מתייחס לעיסוק הספציפי של המבוטח או לעיסוק דומה לו.

חשוב להבין נקודה זו ולבחור את הפוליסה המתאימה ביותר לצרכיך לפני שכושר העבודה שלך נפגע ולפני תביעה לחברת הביטוח יש לוודא איזה כיסוי קיים:

אובדן כושר לכל עבודה: ביטוח בסיסי מיועד לכל מקצוע ואינו מתייחס לסוג העיסוק. הרוכש ביטוח בסיסי יקבל קצבה ללא קשר לעיסוקו או לסוג אובדן הכושר.

אובדן כושר לעיסוק סביר: עיסוק סביר הינו סוג פוליסה המציע כיסוי במקרים בהם אובדן כושר העבודה של המבוטח אינו מאפשר לו לעבוד בתחום בו עבד קודם לכן, בעיסוק סביר למצבו. אדם המבוטח בפוליסת עיסוק סביר אחר יחויב להוכיח כי גם יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר נפגעה.

אובדן כושר לעיסוק ספציפי / פוליסה עיסוקית: פוליסה עיסוקית הינה פוליסה המתאימה למקצועו של המבוטח. במידה ויוכיח המבוטח כי הוא אינו יכול לעסוק במקצוע בו עבד קודם לכן יקבל קצבה חודשית קבועה.

גובה הפיצויים להם זכאים מבוטחים יהיה בשיעור של עד כ- 75% משכרם הממוצע במהלך השנה שקדמה לקרות מקרה הביטוח (התאונה או המחלה).

אם אושרה לאדם קצבה הוא יהיה זכאי גם לפטור מתשלום הפרמיה לתקופת אובדן הכושר. המבוטח יקבל את הפיצויים מחברת הביטוח כל עוד לא תמה תקופת הביטוח ובמידה ולא החלים וחזר לשגרת עבודתו. ישנן פוליסות בהן אם אדם מקבל גם תשלום מביטוח לאומי יהיה קיזוז של תשלומים. בכל מקרה כדי לדעת את הזכויות האישיות יש לבחון את הפוליסה שהתקבלה מחברת הביטוח בעת ההצטרפות.

על החלטת חברת הביטוח ניתן לערער. לכל חברה יש את הכללים שלה לגבי תהליך הערעור ויש לבדוק ספציפית לגבי החברה בה אתה מבוטח.

תהליך מימוש זכויות רפואיות

אובדן כושר עבודה הוא ללא ספק אחד המצבים הקשים ביותר, שהרי אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולפרנס את עצמו ואת משפחתו. על כן, על הנפגע לעשות כל שניתן, על מנת לקבל את מלוא הזכויות הכספיות המגיעות לו כדי שיוכל להתקיים ולהתכלכל בכבוד.

הליך מימוש הזכויות הרפואיות מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפניסהאינו הליך קל והוא כרוך בידע מקצועי ובתהליכים בירוקרטים רבים. ללא ידע וניסיון בהתנהלות מול הגופים הללו, קשה מאוד למבוטח לעמוד לבדו בסיטואציה הזו והוא מרגיש פעמים רבות בודד ומתוסכל.

משום זאת, על כל אדם אשר נפגע כושר עבודתו והוא חושב שמגיע לו לקבל קצבה לשקול אפשרות של קבלת סיוע מגוף מקצועי בתחום אשר מכיר לפני ולפנים את נבכי ההליך, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול חברות הביטוח ויוכל לתמוך ולהביא לכדי מימוש זכויות מלא עבור החולה.

אנו בחברת לבנת פורן – זכויות רפואיות,  בעלי ידע רפואי ומקצועי וניסיון רב שנים. בעזרת כ-25 רופאים, ו-150 עובדים, מנהלי מימוש, נציגים, ואנשי מקצוע בעלי ניסיון רב במקרים מגוונים רבים מספור, ובעלי היכרות מעמיקה עם המערכות הבירוקרטיות המורכבות נשמח לעמוד לרשותך ולסייע לך בקבלת הזכויות הרפואיות העשויות להגיע לך עקב מצבך הרפואי.כל שצריך לעשות הוא להגיע לפגישה עם נציג בה נבחן אם אנו יכולים לסייע לך בתהליך. פגישה זו אינה כרוכה בעלות או בהתחייבות מצידך!