חליתם נפצעתם – מדריך למימוש זכויות רפואיות

(פורסם: עיתון "בשבע" 14/12/17)

שנים עבדת. שנים שילמת לביטוח לאומי. שנים חשבת שכאשר יגיע לך – תקבל. וברגע האמת שבריאות כבר לא כשהייתה, שבדיקות הדם כבר לא משמחות את הרופא שלך, כשבבוקר כבר קשה לך לקום וללכת לעבודה עולות שאלות כמו: מה מגיע לי? ממי? ואיך אני מתחיל לממש את הזכויות הרפואיות שלי? האם נכון לי לעשות את זה לבד? לקבל סיוע? איזה סוג של סיוע יתאים לי? ועם מי כדאי לי לצאת לדרך במסע הכול כך ארוך הזה?

הגשת התביעה: תהליך שחייב להיות מדויק ולהיעשות בזמן

אז הנה, החלטת לצאת לדרך ולדרוש את המגיע לך מהביטוח הלאומי, מחברות הביטוח, מקרנות הפנסיה וממס הכנסה. לפני הכל קח נשימה. אתה נכנס לתהליך לא פשוט, שלא אחת, תרגיש מולו תסכול וחוסר אונים. תצטרך לבדוק: איזה חומר רפואי הוא רלוונטי ומוכיח את הנכות ואיזה חומר רפואי לא תורם כלום לזכאות? איך בונים תיק רפואי נכון? איזה בדיקות צריך לעשות? וכל זה עוד לפני הבירוקרטיה שתידרש להתמודד איתה: איזה טופס צריך לשלוח? למי? לאן? מה צריך למלא בטופס? האם הטופס ששלחת הגיע ליעדו?

ואם לא – מה עושים עכשיו?

אנחנו כאן כדי לתת לך כלים להצלחה. כדי לצלוח את תהליך מימוש הזכויות בדרך הקלה והנכונה.

ניקח לדוגמא את רחל. בתחילה, חשבה שתצלח את המסע לבד. היא ניגשה לביטוח לאומי, הגישה טפסים, וקיוותה לטוב. באותה תקופה היא עבדה כמטפלת בקשישים וסבלה משחיקת סחוסים בשתי הברכיים. היא הייתה אמורה לעבור ניתוח להחלפת מפרקי הברכיים אבל נקלעה לדילמה קשה. כאמא לארבעה וכמפרנסת העיקרית במשפחה היא הייתה צריכה לדאוג לרווחת ילדיה, אבל היא הפכה למוגבלת, דבר שפגע בעבודתה והקשה עליה את התפקוד היומיומי. רחל זומנה לוועדה רפואית, אבל עד מהרה קיבלה את התשובה שממנה כל-כך חששה: תביעתך נדחתה. אינך זכאית! בשלב הזה רחל הבינה שהיא לא מסוגלת להתמודד לבד מול הגוף העצום הזה והחליטה לגשת לקבל סיוע כדי להגיש ערעור על ההחלטה.

גם ראובן חווה חוויה דומה. כשהוא בן 52 פוטר מעבודתו בחברת היי טק בשל מצבו הרפואי שהשפיע על כושר עבודתו. ראובן פנה לחברת הביטוח והציג בפניהם מסמכים המצביעים על כך שהוא סובל מסכרת ודחיפות במתן שתן. חברת הביטוח בחנה את בקשתו, אך הודיעה לו שעל פי התרשמותם אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה. ראובן הבין שהוא בדרך ללא מוצא והחליט לנסות לקבל סיוע מגוף מקצועי.

גם ראובן, וגם רחל עמדו בפני צומת דרכים. למי לפנות? מי הגוף שהכי מתאים לסייע במצב כזה? מה הם הדברים שצריך לבדוק לפני שבוחרים כדי לא ליפול בשלב הזה?

חליתם נפצעתם? שלושת המפתחות להצלחה בתהליך מימוש הזכויות הרפואיות

1.מפתח המקצועיות:

בתהליך מימוש הזכויות, הדבר החשוב ביותר הוא המקצועיות של הגוף המסייע. במימוש זכויות רפואיות הניסיון הנדרש הוא ניסיון רפואי. בתהליך הבחירה הדבר החשוב ביותר לבדוק מיהם הרופאים שיטפלו בתביעה שלך. לפני הבחירה יש לבחון מי הוא צוות הרופאים שעובד עם החברה, מה הניסיון שלהם ועד כמה הם יהיו מעורבים בתהליך. אם מישהו מספר לך שהוא טוב יותר מרופא, מתאים יותר מרופא, יודע יותר מרופא, או שאין צורך ברופא בתהליך – זהו בדיוק הגוף שאתה לא רוצה לעבוד איתו! גם אם מישהו מספר לך שהוא מטפל באלפי מקרים ויש לו רופא אחד או שניים – עליך להסיק שמישהו כאן מוכר לך חתול בשק.

2.מפתח תחולת השירות

כידוע, יש חברות רבות שמתהדרות ביכולות כאלו או אחרות, אך בבוא היום לאחר שהחלטת לשים מבטחך בהן, מתגלה מציאות אחרת. בתהליך מימוש הזכויות הרפואיות תחולת השירות החשובה היא: בניית תיק רפואי על ידי רופא שבוחן את החומר הקיים ושולח אותך לבצע בדיקות נוספות, כתיבת חוות דעת רפואית המכילה התייחסות הן לנכות הרפואית והן לנכות התפקודית, טיפול מלא בכל שלבי הבירוקרטיה ממשלוח הטפסים, וידוא קבלת הטפסים על ידי הגורם הנכון והסניף הנכון, ומעקב אחרי התקדמות התהליך. אם נתקלת בגוף שנותן רק חלק מהחבילה הזו – עדיף להמשיך לחפש. נקודה נוספת חשובה מאין כמותה היא לחוש ולהרגיש מי האנשים שעובדים בחברה. ברגעי משבר – (ויהיו כאלו בתהליך!) חשוב לדעת שאלו האנשים שאיתם היית רוצה לצאת למסע הארוך והחשוב הזה.

שיקום מקצועי - פגישת שיקום

בשאלה האם לפנות לחברת סיוע או לעורך דין יש תשובה ברורה: כאשר אתה הולך לבית משפט, תדאג לקבל סיוע מעורך דין. כאשר אתה הולך לוועדה רפואית – הסיוע המתאים לך הוא רפואי. ראוי לזכור שהוועדות הן רפואיות, בוחנות חומר רפואי על ידי רופאים ובאף ועדה לא תיפגשו שופט! האם יעלה על דעתך ללכת לרופא משפחה עם עורך דין? האם ניתן לדמיין סיטואציה בה עורך דין מציג בפני הרופא את מצבך הרפואי: "מרשי סובל משפעת חמורה מזה 3 ימים רצופים"? לפי אותו הגיון גם בוועדה הרפואית הימצאותו של עורך דין לא רק שלא בהכרח תעזור היא אפילו עלולה להפריע.

3.מפתח הניסיון הנצבר

בתחום מימוש זכויות רפואיות, לניסיון הנצבר יש משמעות רבה. כל אחד מאיתנו מכיר היטב את המצב שכאשר שואלים נותן שירות בארץ לגבי הניסיון שלו הוא מיד מספר שהוא הגדול ביותר, הוותיק ביותר, המנוסה ביותר, והטוב ביותר. כדי שלא לבחור בגוף שרק אומר אבל אחר כך מתגלה שלא הכל היה מדויק, כשאתה נכנס בשעריו של גוף שאולי יתאים לסייע לך, חשוב שתשאל את השאלות הנכונות: כמה שנים אתם קיימים? בכמה אנשים כבר טיפלתם? כמה עובדים בחברה? הסתכל סביבך: האם גודלו של המשרד ומראהו עושה לך הגיון בתשובות? כלומר – אם המשרד קטן, בקבלה יושבת פקידה אחת, אתה לא רואה עוד עובדים או עובדים מעטים, אתה לא רואה סביבך לקוחות נוספים, והטלפון כמעט ואינו מצלצל – כנראה שמישהו לא אמר לך את כל האמת.

ורחל וראובן? מה הם בחרו? הן במקרה של ראובן והן של רחל, מה שהציל את זכאותם היה ניסיון רב השנים של רופאי "לבנת פורן" ושל הצוות המקצועי של החברה.

רחל בדקה את כל האפשרויות העומדות בפניה והחליטה שהחברה הוותיקה ביותר והגדולה ביותר עם הניסיון הרב ביותר ועם צוות מכובד של כ-30 רופאים מתחומי התמחות שונים, היא כנראה החברה שתצליח לעזור לה. "הגעתי למשרדי החברה במגדלי עזריאלי בתל אביב" היא נזכרת "עד היום אני זוכרת את הקול המרגיע שהיה לנציג איתו נפגשתי בפעם הראשונה. מרגע שכף רגלי דרכה במשרדי חברת "לבנת פורן" פשוט היה לי ברור שזו החברה הנכונה להסתייע בה". רחל הוזמנה לרופא אורתופד שבקיא בתחום הערכת הנכות והוא הפנה אותה לבדיקות הרלוונטיות על מנת להוכיח נכותה על פי תקנות הביטוח הלאומי. לאחר שעבר על תוצאות הבדיקות הכין הרופא חוות דעת רפואיות שכללה את אחוזי הנכות הרפואית ואת הנכות התפקודית שלה ועם חוות דעת זו ניגשה רחל לוועדה הרפואית. "עבור כל העבודה הזו וחוות הדעת הרפואית לא שילמתי בתהליך אפילו שקל אחד. כל הזמן הבטיחו לי שרק אם אקבל קצבה אצטרך לשלם להם" היא מוסיפה. "כשקיבלתי את החלטת הוועדה פחדתי לפתוח את המעטפה. פחדתי ששוב ידחו אותי. כשפתחתי היה כתוב שם שאני זכאית לקצבה מלאה לצמיתות. אני מרגישה שהיה לי מזל גדול להגיע לחברת לבנת פורן" היא מספרת "ומאז אני ממליצה לכל מי שאני מכירה וזקוק לסיוע כזה לפנות רק אליהם. הם פשוט מעולים".

גם ראובן בחר בחברת לבנת פורן. הוא נפגש עם רופא תעסוקתי שבדק לעומק ממה הוא סובל. בשיחה עם הרופא סיפר ראובן שהוא מרגיש מחנק בלילות וסובל מעייפות קשה במהלך היום ושהדבר הקשה עליו מאוד להתרכז וגרם לו לטעויות ולהספק עבודה נמוך, אשר בגינם בסופו של דבר פוטר. הרופא של החברה הפנה אותו למעבדת שינה, ושם התגלתה הבעיה האמיתית של ראובן. בבדיקה אובחן שהוא סובל מתסמונת דום נשימה בשינה בדרגת חומרה קשה. מצויד בחוות דעת רפואית בה פורטו כל בעיותיו והשפעתן על יכולתו לעבוד הגיע ראובן שוב לחברת הביטוח. רק שהפעם התשובה הייתה שונה לגמרי והוא זכה לקבל קצבת אובדן כושר עבודה מלאה. "חבר המליץ לי לגשת לחברת "לבנת פורן" ואני מרגיש שעשיתי את הצעד הנכון. חבל רק שהגעתי אליהם כל כך מאוחר, הייתי צריך להתחיל את התהליך איתם" הוא מספר ומוסיף בחיוך: "איזה מזל שפניתי לחברת לבנת פורן. איזה מזל!".

הסיפורים של רחל וראובן הם רק שני סיפורים מתוך אלפים שהגיעו לממש את זכויותיהם בחברת לבנת פורן. בתהליך מימוש הזכויות הרפואיות אין קיצורי דרך ואין תחליפים. עבודה של רופאים מנוסים מול ביטוח לאומי, חקירת עומק של הבעיות הרפואיות, בניית תיק רפואי מעמיק ומקיף, חוות דעת רפואית – הם כלים להצלחה בתהליך. בלעדי הכלים האלו – ההצלחה תלויה רק במזל.

זכור שלמרות שכל השנים עבדת קשה ושילמת לביטוח הלאומי ולחברות הביטוח , שער מימוש הזכויות לא נפתח אוטומטית. שלושה מנעולים סוגרים אותו ושלושה מפתחות ההצלחה יעזרו לכם לפתוח אותו במקרה שחליתם או נפצעתם .