מה שב(י)טוח

פורסם: עיתון "בשבע" 13/07/17

אנחנו קונים ביטוח, משלמים שנים רבות את כל התשלומים, אבל מה קורה במקרה של מחלה או פציעה? מסתבר שברגע האמת כשצריך לממש את הזכויות הרפואיות, לא כולם מודעים ויודעים למי ולאן לפנות. לבנת פורן, מייסדת ויו"ר חברת לבנת פורן – זכויות רפואיות, עושה סדר בדברים.

כולנו עושים ביטוח במסגרת העבודה או באופן פרטי, בשלב כלשהו בחיינו. הבעיה היא שחוסר הידע שלנו בתחום, גורם לנו לא להעמיק בעתיד שלנו וגורם לכך שהביטוחים לא תמיד ממומשים, גם ברגע שהכי צריך אותם – כמו במקרה של אובדן כושר עבודה, מצב סיעודי או גילוי מחלה קשה.

אז מה, למעשה, צריך לדעת?

עולם הביטוחים הוא תחום נרחב ומסועף ומי שלא מבין בו עלול למצוא את עצמו משלם כל ימיו ולא נהנה ממה שמגיע לו ברגע האמת. אחד הכיסויים הנפוצים ביותר הוא הבטחת מצב כלכלי במקרה של מחלה. הביטוח הזה מכונה בשפה היומיומית "ביטוח מנהלים" או "קרן פנסיה". מבוטחים רבים חושבים שיש כאן חיסכון כספי רק אם הם יוצאים לפנסיה או חלילה במקרים קיצוניים שבהם יפסיקו לעבוד לחלוטין או כשיקבלו פיצוי לבני משפחה במקרה מוות, אך ישנם הרבה מאד מקרים נוספים שבהם המבוטחים יוכלו ליהנות ממה שמגיע להם.

מה למשל?

אובדן כושר עבודה: מטרת הביטוח הזה, היא לספק למבוטח הכנסה חודשית במקרה של אובדן כושר עבודה עקב מחלה או תאונה. מבוטח יחשב כבלתי כשיר לעבודה, במקרה בו נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר לעסוק במקצוע או בעיסוק עליהם הצהיר בעת הצטרפותו לביטוח ,אך ישנן גם פוליסות שמכסות את עמיתיהן באובדן כושר עבודה חלקי, כך שהמבוטח יוכל לקבל פיצוי כספי גם במקרה של אובדן כושר חלקי ולא רק באובדן כושר עבודה מלא.

הביטוח הסיעודי: זה אולי הביטוח שהכי הרבה מהמבוטחים לא מודעים בכלל לכך שברשותם פוליסה מהסוג הזה. מרבית הפוליסות הקיימות בידי הציבור הן במסגרת קופות החולים או במסגרת מקומות העבודה ולכן הרבה מהאנשים אינם זוכרים בכלל שברשותם פוליסה כזו. ביטוח זה מיועד לתת מענה במצב שבו המובטח נזקק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות (קימה ושכיבה, לבוש, רחצה, ניידות, אכילה ושליטה על סוגרים או תשישות נפש) וחשוב לדעת שהסכומים יכולים להגיע לאלפי שקלים כל חודש.

לבנת פורן, יו"ר והבעלים של "לבנת פורן-זכויות רפואיות" אומרת שבדיוק בגלל המורכבות של תחום הביטוחים, החברה שלה משתלבת בתהליך "זאת כדי לסייע לציבור לקוחותינו בהבנת האפשרויות למימוש זכויותיו מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.אנחנו פוגשים כל יום עשרות אנשים

שבאים לממש את זכויותיהם הרפואיות ובהרבה מהמקרים אינם מודעים כלל לזכויות שמגיעות להם מחברת הביטוח, ואלו שהצליחו להבין את הכיסויים הביטוחים מתקשים לקבל את שמגיע להם".

סיפורה של רחל (שם בדוי), ממחיש זאת. "רחל, הגיעה אלינו עם אחותה עקב החמרה משמעותית במצב הרפואי של אמן. השתיים נואשנו מהתחושה שאין אף גורם שבאמת מבין את הקושי היומיומי הכרוך בהתמודדות עם מחלה ממושכת. אמן עבדה כל השנים כמנקה בבתי חולים. בשנים האחרונות הייתה נופלת פעמים רבות בעבודה ומאבדת את ההכרה, וכשהרופאים אבחנו שהיא סובלת מבעיה נוירולוגית, היא נאלצה להפסיק לעבוד. עם הזמן היא התחילה לשכוח דברים, לבזבז כסף, לפרוץ בבכי ללא סיבה ולהסתגר בתוך עצמה. רחל ואחותה היו חסרות אונים ולאחר בדיקות מקיפות גילו שמדובר בדמנציה. מכיוון שהשתיים ידעו שיש לה ביטוח סיעודי, הן הגישו תביעה לחברת הביטוח במטרה לקבל סיוע להעסיק עובד סיעודי. כשהגיעה האחות מטעם חברת הביטוח, הן היו המומות כשראו איך היא מבקשת מאמן לשטוף פנים וידיים ולהראות לה איך היא מכניסה צלחת למיקרוגל וחותכת את המזון. הן ראו בבדיקה אקט משפיל ומיותר, כי הרופא כבר קבע קודם שהיא זקוקה כל הזמן להשגחה ולעזרה, והשיא היה שלאחר כל ההשפלות הן קיבלו מחברת הביטוח מכתב דחייה שאומר שהיא איננה זקוקה לעזרה בפעולות היום יום ואיננה זכאית לגמלה החודשית שמגיעה לה. מכתב זה היה הסיבה שרחל החליטה – לא עוד! והגיעה לחברת לבנת פורן כדי לבדוק את האפשרות להסתייע באנשי מקצוע. ".בפגישה הראשונה בחברת 'לבנת פורן', נאמר להן שלמעשה חברת הביטוח לא התייחסה לבעיה הרפואית המשמעותית ביותר ולא נתנה משקל למה שאמור להשפיע על מתן החלטת הזכאות. "הן החליטו להיעזר בשירותנו ואחות מטעם החברה הגיעה לבית של האם, שאלה אותה ואת בנותיה שאלות על חיי היום יום שלה, התייחסה אליה באנושיות והבינה את הקשיים האמיתיים שלה. לאחר מכן הצוות הרפואי הכין חוות דעת המתייחסת למצבה הסיעודי והפנייה הבאה לחברת הביטוח ההתייחסות הייתה שונה לחלוטין. בהתבסס על חוות הדעת והתיק הרפואי שהכין הצוות שלנו, אושרה התביעה ונקבעה לאמן זכאות לגמלת הסיעוד. כיום, היא מקבלת בכל חודש תשלום בסך של כ-10,000 ₪ מחברת הביטוח. זהו סכום שללא הטיפול המקצועי של הצוות בחברת לבנת פורן – היה כנראה נשאר בחברת הביטוח".

לצערי הרב – אומרת לבנת פורן – חוסר ידיעה, חוסר מקצועיות, תמימות ואלף סיבות אחרות מביאות אזרחים רבים לאבד זכויות עבורן שילמו עשרות ואלפי שקלים במהלך חייהם.