סיעוד בחברות הביטוח
ד"ר עמיר פרומן
מצב סיעודי הוא מצב שכיח שיש להתכונן אליו.
מצב סיעודי אינו דבר נדיר. כל אחד מאיתנו עלול להיקלע אליו בשלב מסוים בחיים, אם כתוצאה מתאונה או מחלה, ואם כחלק מתהליך ההזדקנות. מדובר באפשרות שמן הראוי להגיע אליה מוכנים, אם וכאשר תתרחש.
במדינת ישראל חיים אנשים רבים המוגדרים כסיעודיים. כתוצאה מהרפואה המתקדמת והעלייה בתוחלת החיים, גדלים הסיכויים של כל אדם, בריא או חולה, להפוך לסיעודי. המעבר מאדם עצמאי ומתפקד לאדם סיעודי שתלוי בזולת ונזקק לסיוע של מטפלת סיעודית, אינו פשוט. הדבר כרוך בקשיים נפשיים, פיזיים וכלכליים המשפיעים על האדם, בני משפחתו וסביבתו.
אזרח ישראלי שהוגדר על פי הדין כסיעודי זכאי לקבל תמיכה בדרכים שונות כגון קבלת קצבת סיעוד חודשית מביטוח לאומי, אשפוז במוסד רפואי או סיוע פרטי בבית. עם זאת, הסיוע הממשלתי במקרי סיעוד הוא מצומצם, והנטל העיקרי נופל על המשפחה. כדי לטפל באדם סיעודי נדרשות הוצאות רבות, שלא ניתן לכסותן רק דרך סל הבריאות או ביטוח לאומי. לכן, אנשים רבים דואגים לעשות ביטוח סיעודי, כדי שאם יהפכו לסיעודיים תהיה להם קצבה חודשית מובטחת.
ביטוח סיעודי פרטי
כל אדם יכול לרכוש ביטוח סיעודי פרטי לצורך סיוע נוסף מעבר לגמלת סיעוד מביטוח לאומי. הנתונים מצביעים על כך שכ-6 מיליון ישראלים עושים זאת ,כך שרכישת ביטוח סיעודי פרטי הינה דבר שבשגרה. . רוב האנשים מבצעים את רכישת הביטוח הסיעודי דרך קופת החולים. כאמור, צעד זה מובן לנוכח ההוצאות המרובות הנגזרות מהמצב הסיעודי – תשלום עבור מטפלת סיעודית או הסתייעות בשירותי חברות סיעוד, תשלום למוסד סיעודי, הוצאות לתרופות וציוד ועוד. עם זאת, לא תמיד מי שעושה ביטוח סיעודי יודע בדיוק מה הביטוח שלו מכיל, שכן הזכויות והתנאים המעוגנים בפוליסות הביטוח משתנים בהתאם לגוף המבטח.
סוגי ביטוח סיעוד פרטי
בישראל ישנן כיום כמה אפשרויות לרכישת ביטוח סיעוד פרטי:
פוליסות סיעוד דרך קופות החולים – קופות החולים, באמצעות חברות הביטוח איתן הן מתקשרות, מציעות לחבריהן ביטוח סיעודי, לרוב במסגרת של הביטוחים המשלימים. למעשה אלו הן פוליסות קולקטיביות שמתעדכנות כמעט מדי שנה, וניתן לאתר את פרטיהן באמצעות אתר האינטרנט של חברת הביטוח הרלוונטית. מחיר ביטוח סיעודי דרך קופות החולים זול יחסית למחיר המוצע בהתקשרות ישירה מול חברות הביטוח. עם זאת, מכיוון שמדובר בהסכם קולקטיבי בין קופת החולים למבוטחיה, יכולים לחול בתנאי הביטוח שינויים לפיהם לא תהיה זכאות אם וכאשר יהפוך לסיעודי.
פוליסות קולקטיביות שוועדי עובדים או קבוצות אחרות רכשו עבור חבריהם, וכתוצאה מכך אנשים הצטרפו לביטוח זה במסגרת שייכותם לקבוצה כלשהי. בעבר רווח מאוד עניין הפוליסות הקולקטיביות ששולמו במלואן או בחלקן ע"י הוועדים, ברבות הזמן המפקח על הביטוח אסר על המשך קיומן. ישנם מבוטחים שבחרו להמשיך את הפוליסה באופן עצמאי כפוליסה אישית לכל דבר. לפיכך, הפוליסות הקולקטיביות היחידות שעדיין קיימות כיום הן מטעם קופות החולים.
פוליסות פרטיות הנרכשות מחברות הביטוח השונות באמצעות סוכן הביטוח האישי ובדרך כלל עפ"י המלצותיו. ביטוחים סיעודיים מטעם חברות הביטוח נחלקים ל-2 סוגים עיקריים: האחד – ביטוח שמספק הגנה מלאה ולפיכך מייתר את הצורך בביטוח משלים של קופת החולים. השני – ביטוח משלים לביטוח הסיעודי הקיים למבוטח דרך קופת החולים שתנאיו שונים בין חברה אחת לאחרת.
תוספת סיעוד בקרנות הפנסיה – בקרנות הפנסיה נכלל סעיף, שעל פיו אדם נכה שהפך לסיעודי, זכאי לתוספת לפנסיה שלו. כמובן שלכל קרן יש את שיעור התוספת שלה ואת סייגיה, וחשוב לבחון זאת היטב.
תנאי זכאות לקצבת סיעוד – כיצד קובעים מיהו סיעודי?
אתם יכולים לבטח את עצמכם בכל מסגרת של ביטוח סיעודי, אך זה עדיין לא מבטיח לכם שתוכלו לממש את הזכויות הרפואיות במישור הסיעודי בבוא היום. ראשית, תצטרכו להוכיח ללא עוררין שאתם מוגדרים כסיעודיים. זהו בדיוק הבעיה בה נתקלים אנשים רבים כשהם מגישים תביעות סיעוד לחברות הביטוח. או אז הם מגלים שעליהם להציג אבחנות סיעודיות מאוד קשוחות וקפדניות, וכל מילה שאינה במקומה עלולה להפיל את מגדל מימוש הזכויות עליו הם בנו ולטרפד קבלת קצבת סיעוד מקסימלית.
אז מיהו סיעודי?
על פי רוב, אדם יוגדר כסיעודי כאשר יוכח כי אין ביכולתו לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות פשוטות וחיוניות (ADL) פעולות אלו הינן:
מעברים: חוסר יכולת של האדם לקום ולשבת לבד, לעבור ממצב למצב – מישיבה לעמידה או משכיבה לישיבה.
ניידות: חוסר יכולת של האדם לנוע באופן עצמאי ממקום למקום.
הלבשה: חוסר יכולת של האדם להתלבש ו/או להתפשט בכוחות עצמו וללא סיוע.
רחצה: חוסר יכולת של האדם להתקלח או להתרחץ באמבטיה או בכל דרך מקובלת אחרת בכוחות עצמו, לרבות אי מסוגלות להיכנס ולצאת מחדר האמבטיה לבד.
שליטה על הסוגרים: חוסר יכולת לשלוט על הסוגרים.
המתבטאת בכך שאדם אינו יכול לעשות את צרכיו בדרך המקובלת באופן עצמאי.
אכילה ושתייה: חוסר יכולת של האדם לאכול ולשתות לבד בכל צורה, גם לא שתייה באמצעות קשית וגם לא במזון שהוכן עבורו והוגש לו.
חשוב לציין כי ישנם סטנדרטים מינימליים לרמת התפקוד בפעולות אלו, אשר הוגדרו ואף מוגדרים ומתעדכנים בכל תקופה על ידי המפקח על הביטוח.
קריטריון אפשרי נוסף לזכאות לקבלת קצבת סיעוד מקסימלית הוא מצב תשישות נפש, המאופיין בפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וביכולתו האינטלקטואלית של המבוטח, לרבות פגיעה בזיכרון, ליקוי בשיפוט וחוסר יכולת להתמצא בזמן ובמקום. לשם הוכחת תשישות הנפש נדרשים ממצאים נוירולוגיים וקביעת רופא מומחה.
חשוב לציין כי לעיתים מצב סיעודי שנראה מובהק על פניו, לא יוכר ככזה על ידי חברת הביטוח. די בניואנס או באמירה שולית של המבוטח לגבי יכולותיו, כדי לעמוד בדרכו לממש את הזכויות המגיעות לו.
במסגרת שירותי הסיוע שלנו למימוש זכויות רפואיות, נתקלנו לא פעם באנשים שהתביישו להודות בחולשתם, וכך למשל הכחישו את העובדה שאינם יכולים להתלבש או לאכול לבד. התנהגות שכזו, שניתן אמנם להבינה מבחינה רגשית, מורידה מיידית נקודות זיכוי סיעודי ועלולה לפגוע במימוש קצבת הסיעוד.
בכל הקשור למימוש קצבת סיעוד, קיום תנאי הזכאות הוא מכשול משמעותי שיש להתמודד עימו בצורה מושכלת.
הליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי עלול להיות מייגע וכרוך בבירוקרטיה, סרבול, ולעיתים גם בדחייה מתסכלת של תביעתכם. יכול להיות ששילמתם לאורך שנים תשלומים עבור ביטוח סיעודי, חודש בחודשו, ואז ברגע האמת כשתתבעו את זכויותיכם תיתקלו בסירוב ודחייה מצד חברת הביטוח. וזה קורה – חלק לא מבוטל מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח. כשמדובר על קצבת סיעוד, זכאות היא עניין מתעתע.
הגשת תביעות סיעוד לחברות ביטוח כרוכה בהשתלשלות מייגעת של השגת מסמכים רפואיים הכוללים אבחנות סיעודיות ברורות, מילוי טפסים, ביצוע בדיקות לבחינת יכולת ורמת התפקוד שעלולות להיכשל בשל ניואנסים מזעריים או במקרה הטוב להוריד את גובה הפיצוי שתקבלו מחברת הביטוח.
חברות הביטוח יודעות בדיוק היכן המבוטח יכול "ליפול" וביכולתן להציג סיבות שונות לדחיית התביעה כגון: לקבלת קצבת סיעוד תנאים מסוימים חייבים להתקיים ואינם מתקיימים, למבוטח מגיעה רק קצבה חלקית, המבוטח לא הציג את התמונה המלאה כשעשה ביטוח, המבוטח צריך לבצע בדיקות נוספות (לעיתים פולשניות) כדי להוכיח את זכאותו.
השילוב של קשיים בירוקרטיים עם דרישות קשות ודחיות בלך ושוב, עלול לגרום לאדם להרים ידיים ולהשלים עם העובדה שלא מגיע לו לממש את זכותו.
אנו בחברת לבנת פורן – זכויות רפואיות, בעלי ידע רפואי ומקצועי וניסיון רב שנים בכל הקשור לסיוע במימוש זכויות רפואיות בכלל ובתחום הסיעוד בפרט. בחברתנו פועלים כ-25 רופאים וכ-150 עובדים, מנהלי לקוח, ואנשי מקצוע, המנוסים בסיוע במקרים רבים ושונים של מימוש זכויות, מכירים את המערכות הבירוקרטיות המורכבות באופן מעמיק, ומסוגלים להתנהל מולן בצורה מיטבית ואפקטיבית.
נשמח להזמינך לפגישת היכרות ראשונית ללא עלות וללא התחייבות, בה נתוודע למקרה האישי שלך, ונציג את הדרכים בהן נוכל לסייע לך בתהליך מימוש הזכויות הרפואיות שלך, בצורה המקצועית, הקלה והמהירה ביותר. נשמח לעמוד לרשותך ולסייע לך בפנייתך לקבלת הזכויות הרפואיות העשויות להגיע לך או לבן משפחתך בנושא סיעוד.
אנו בחברת לבנת פורן – זכויות רפואיות, בעלי ידע רפואי ומקצועי וניסיון רב שנים בכל הקשור לסיוע במימוש זכויות רפואיות. בחברתנו פועלים כ-25 רופאים וכ-150 עובדים, מנהלי לקוח, ואנשי מקצוע, המנוסים בסיוע במקרים רבים ושונים של מימוש זכויות, מכירים את המערכות הבירוקרטיות המורכבות באופן מעמיק, ומסוגלים להתנהל מולן בצורה מיטבית ואפקטיבית.
נשמח לעמוד לרשותכם ולסייע לכם בפנייתכם לקבלת הזכויות הרפואיות העשויות להגיע לכם עקב המצב הרפואי שלכם. כל שצריך לעשות הוא להגיע לפגישה ראשונית, במהלכה נציג את הדרכים שבהן נוכל לסייע לכם בתהליך. פגישה זו אינה כרוכה בעלות או בהתחייבות מצידכם.